经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗病毒血小板治疗的困惑与思考

1中都国医学植物种学院，北京协和医学院，各地区心肌梗死病中都心，阜外医院植物种 100037；2中都南所学校湘雅二医院植物种，九江 410011；3南京医植物种所学校第一附属机构医院植物种 210029；4佛罗里达所学校附属机构Shands医院植物种，海恩斯福尔 32608，旧金山

全球性学与复苏华尔街日报,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮十二指肠介入病人（percutaneous coronary intervention, PCI）能慢速有效地解决十二指肠陡峭的相关问题，改善腹泻，已成为病人十二指肠粥样渗出性肺部病的重要策略。这些PCI高血压大大多均需激活铰链，并在术后常规启动依赖性肺细胞病人。据统计，多达1/5的PCI高血压不太可能均极为需要在术后两年内放弃非肺部切除术 。此时，病人工作团队将面临两难取舍：一各个方面，如果取消依赖性肺细胞病人，城外切除术期铰链内缺血性和心肌梗死经常性意外事件的几率减低；另一各个方面，独自启动依赖性肺细胞病人，要面临切除术肿胀减低等问题，在某些切除术（如神经内植物种切除术）甚至不太可能危险。这些放弃依赖性肺细胞病人的高血压在启动其他非肺部切除术时如何出台依赖性凝管理者等一系列问题给外植物种带来庞大挑战，本文从不限几个各个方面启动综述。

1 铰链内缺血性

铰链内缺血性是一种非常情况严重的出血，可造成十二指肠堵塞，高血压可出现心绞痛、心律失常、冠心病、急性十二指肠整体征甚至死亡等显出。根据缺血性窄时间相异，铰链内缺血性可分为急性（铰链激活后24 h内）、亚急性（铰链激活后30 d内）、更早（铰链激活后1年）和近乎更早（铰链激活后1年以上）四大类。对于布氏合金铰链而言，铰链内缺血性一般而言为急性，多发于激活后24~48 h ；而对于依赖性剂洗刷铰链而言，铰链内缺血性多为亚急性，少数为更早或近乎更早 。总体而言，大多数铰链内缺血性为急性或亚急性，铰链内缺血性的发病率在1年内平均为1%，1年后每年发病率平均0.2%，其选择性大多与不限几个各个方面有关：① 与切除术相关的胆缺血性及胆炎状态；② 铰链内皮覆盖不仅仅；③ 依赖性肺细胞病人终止；④ 急性十二指肠整体征的阻碍；⑤ 切除术操作方法阻碍 。

2 依赖性肺细胞及依赖性凝病人的常见依赖性剂

十二指肠粥样渗出性肺部病高血压PCI后多启动速射炮依赖性肺细胞病人（dual antiplatelet therapy, DAPT），都有水杨酸、P2Y12介导催产素、肺细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导依赖性剂等依赖性剂。关于依赖性肺细胞病人的数据分析可追溯至1977年，数据分析者用作术前水杨酸合作术后华法林的作法 。大多高血压在速射炮的新的可升级为非典型依赖性肺细胞病人。与DAPT远比，非典型依赖性肺细胞病人可降较差铰链内缺血性概率，但肿胀意外事件发病率不太可能减低，均极为需要加以权衡 。常见的依赖性肺细胞和依赖性凝依赖性剂都有不限几类（注记1）。

2.1 依赖性肺细胞依赖性剂

2.1.1 衍生物类依赖性炎药

衍生物类依赖性炎药，如水杨酸，早先是医学常见的利尿镇痛药，便发现水杨酸能依赖性内侧依赖性坏血酸乙酰简化，随之而来内侧依赖性坏血酸失活，有着依赖性肺细胞凝聚的发挥作用。常见于心脑微血管性疾病的一级传染病和二级传染病，是以外DAPT中都的主要用药。

2.1.2 P2Y12介导催产素

P2Y12介导催产素是DAPT中都的重要依赖性剂，主要都有丙二酸并类和非丙二酸并类。主要选择性是依赖性二氨基核糖与肺细胞介导为基础，依赖性二氨基核糖介导的小分子Ⅱb/Ⅲa复合物的活简化，从而达到依赖性肺细胞组织起来的发挥作用。其中都，丙二酸并类值得一提的是依赖性剂有溴夺标威尔森、普拉威尔森、噻溴匹定；非丙二酸并类值得一提的是依赖性剂有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 肺细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导依赖性剂

这类依赖性剂可与肺细胞注记面的小分子Ⅱb/Ⅲa介导为基础，切断乙酰原、VWD特异性和其他有黏性的分子常为构与受点为基础，从而达到依赖性肺细胞组织起来，消除缺血性的目的。值得一提的是依赖性剂有依替巴肽、替罗非时则、阿昔单依赖性等。

2.1.4 肺细胞N-核糖体Ⅲ依赖性剂

此类依赖性剂可依赖性肺细胞内N-核糖体的活性，减低肺细胞内侧氨基核糖浓度，依赖性肺细胞组织起来和被囚自由基，造就依赖性肺细胞发挥作用。值得一提的是依赖性剂西洛他唑。

2.2 依赖性凝依赖性剂

除上述依赖性肺细胞病人依赖性剂外，少数PCI高血压均极为需要在依赖性肺细胞病人的新的用作依赖性凝药。如新设循环系统病，激活合金循环系统均极为需要同时用作华法林等摄取K拮依赖性剂；若新设心房颤动，均需用作达比加群等非摄取K拮依赖性剂；大多PCI高血压城外切除术期还均极为需要用作肺素制剂或其他窄效依赖性剂启动转接病人；大多内植物种其所用于新型依赖性凝依赖性剂等。这些减低了城外切除术期管理者的一致性，外植物种均需掌握相异依赖性剂的特点，以依赖于精准简化管理者的均极为需要。

2.2.1 摄取K拮依赖性剂

摄取K拮依赖性剂通过依赖性摄取K在肺合成心肌特异性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ造就依赖性凝发挥作用，对从未合成的心肌特异性无同样依赖性发挥作用，必须等这些特异性在体内消耗后才能造就依赖性凝发挥作用，故起效近乎快，发病后持续性窄时间较短。值得一提的是依赖性剂有华法林、苯丙苯酚、黄酒硝苯酚等。

2.2.2 非摄取K拮依赖性剂类吗啡依赖性凝剂

这类依赖性剂是近十年相当新型的吗啡依赖性凝剂，在急性十二指肠整体征高血压可用于放弃PCI后的心房颤动病人。值得一提的是依赖性剂有达比加群、阿哌沙时则、利伐沙时则、比伐卢定等。达比加群与心肌核糖体的乙酰特异启动子为基础，阻止乙酰原裂解为乙酰，切断了心肌瀑适配自由基及缺血性。比伐卢定通过与心肌核糖体羧酸启动子及烷基外为基础启动子遭遇特异性为基础，同样依赖性心肌核糖体的活性，从而达到依赖性凝发挥作用，其发挥作用可逆。

2.2.3 Xa特异性依赖性剂

该类依赖性剂分为Xa特异性同样依赖性剂（值得一提的是依赖性剂利伐沙时则、阿哌沙时则、依度沙时则）和间接依赖性剂（值得一提的是依赖性剂磺达肺吕）两大类。其中都，Xa特异性同样依赖性剂利伐沙时则依赖性Xa介导的心肌核糖体原转简化为心肌核糖体的操作过程，从而造就依赖性凝发挥作用，对肺细胞组织起来很难同样发挥作用。Xa特异性间接依赖性剂磺达肺吕通过自由选择性与依赖性心肌核糖体Ⅲ可逆为基础，诱发羧基发生变化，可依赖性Xa特异性活性，阻碍心肌适配自由基，从而依赖性心肌核糖体形成和缺血性增大。

2.2.4 普通肺素和较差分子常为构肺素

肺素的依赖性凝发挥作用主要有不限三各个方面：首先增强依赖性心肌核糖体Ⅲ与心肌核糖体的亲和性，加速心肌核糖体失活；其次依赖性肺细胞的组织起来黏附；之后刺激微血管内皮细胞被囚依赖性凝和纤溶物质。

3 有效性及安全性

铰链内缺血性是铰链激活术后情况严重的出血，可随之而来ST段上扬型冠心病甚至死亡。而用作水杨酸和P2Y12介导催产素启动DAPT可非常大降较差铰链内缺血性几率。数据分析证实水杨酸对多种心脑微血管性性疾病（都有十二指肠粥样渗出性肺部病、窄暂性脑缺血复发、脑卒中都等）有着一级传染病和二级传染病发挥作用。一项归属于376举例的随机随机对照依此检验数据分析了水杨酸或水杨酸合作双嘧达托对比安慰剂的医学缺点，常为果证明水杨酸能非常大增大术后冠心病的发病率 。另一项数据分析对比了PCI高血压用作和未能用作水杨酸的生存率，常为果证明用作水杨酸高血压的出院病死率和脑卒中都发病率降较差 。关于P2Y12介导催产素，一般自由选择溴夺标威尔森与水杨酸联用。一项随机随机对照依此数据分析归属于1 020经常性十二指肠铰链激活术高血压，对比水杨酸合作溴夺标威尔森或噻溴匹定的安全性，常为果证明溴夺标威尔森组成员的经常性意外事件（都有大肿胀、肺细胞增大、中都性粒细胞增大等）发病率非常大较差于噻溴匹定组成员 。

反之，如果在十二指肠铰链激活高血压短时间停运DAPT中都的一种或两种依赖性剂，铰链内缺血性的发病率减低。有数据分析归属于5 018举例铰链激活高血压，常为果证明与持续性DAPT组成员远比，终止病人组成员的心肌梗死经常性意外事件发病率非常大减低 。

4 依赖性肺细胞病人年末内

学术界关于DAPT年末内的争论一直长期存在。有数据分析证明与12个年末病人远比，6个年末病人在主要往南意外事件（死亡、冠心病、铰链内缺血性等）各个方面关联很难数学方法含意 ；亦有数据分析普遍认为6~12个年末的病人不太可能是恰当的，高血压没有能从更经常性的病人中都相对来说受惠 ；还有数据分析普遍认为与12个年末的DAPT远比，30个年末的DAPT在铰链内缺血性、主要经常性心肌梗死意外事件、脑微血管意外事件等各个方面有着优势 ；甚至有数据分析普遍认为大多高血压不太可能均极为需要更长窄时间乃至终身DAPT 。随着新型依赖性肺细胞依赖性剂和新依赖性剂涂层铰链的问世，PCI术后的最佳依赖性肺细胞病人年末内也在不断更新。

4.1 布氏合金铰链

旧金山肺部病常务理事/旧金山肺部协时会的手册表明，在反应性缺血性肺部病高血压，提拔布氏合金铰链激活后其所最少启动1个年末DAPT，且肿胀几率不高和DAPT后无相对来说肿胀的高血压，延长DAPT年末内是确实的 。

4.2 依赖性剂洗刷铰链

欧洲肺部病常务理事手册提拔依赖性剂洗刷铰链激活后获得6~12个年末的DAPT，旧金山肺部病常务理事/旧金山肺部协时会则提拔依赖性剂洗刷铰链激活后启动12个年末的DAPT 。在医学实际其所用于中都，依赖性剂洗刷铰链激活高血压其所最少出台6个年末以上的DAPT。但是长窄时间DAPT时会随之而来肿胀几率减低，进而随之而来高血压病死率减低，故医学上开展了多项随机依此医学数据分析，以冒险依赖性剂洗刷铰链激活后DAPT最佳年末内。2014年，有数据分析归属于9 961举例高血压，冒险了依赖性剂洗刷铰链的DAPT年末内，常为果证明，与12个年末的DAPT远比，30个年末的DAPT能降较差铰链内缺血性、情况严重经常性心脑微血管意外事件和冠心病的发病率 。但是随着第二代依赖性剂洗刷铰链的其所用于，有数据分析归属于3 119举例激活依赖性剂洗刷铰链的高血压，对比3个年末和12个年末DAPT的缺点，常为果证明3个年末DAPT有着一定优势，两者主要往南意外事件（全因比率、冠心病、卒中都和大肿胀）的发病率关联无数学方法含意，铰链内缺血性的几率关联也无数学方法含意，对于第二代依赖性剂洗刷铰链，术后窄期DAPT安全有效，极为减低心肌梗死经常性意外事件的发病率 。

4.3 急诊切除术

对于急性十二指肠整体征高血压，即使其所用于布氏合金铰链，其DAPT也要延续到术后12 个年末；而用作依赖性剂洗刷铰链的高血压，除非情况严重肿胀，否则最少均需其所用于12个年末DAPT ，此时，若因切除术均极为需要短时间停运依赖性肺细胞病人，不太可能时会引起铰链内缺血性，从而随之而来冠心病，其病死率为50%或较高。因此欧洲和旧金山的手册提拔对急性十二指肠整体征高血压启动12个年末以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳年末内仍长期存在争议性，但以外有关数据分析主要分窄期病人（3个年末或6个年末）和经常性病人（12个年末或更长）两大类。为了更好地管理者病人年末内，ESC2017年关于DAPT的手册更新中都提拔用作PRECISE‑DAPT和DAPT满分系统对（注记2）。用作PRECISE‑DAPT满分系统对时，按照图1中都各医学当前画垂直线得到反之亦然分值，相加得总分。若全队

5 出血

在DAPT操作过程中都，都有的出血就是肿胀。其遭遇频率和情况严重性在一定某种程度上与依赖性凝病人的低压及高血压的EVA自由基有关。高血压的危险性主因都有：岁数≥65岁，既往有肿胀史、高血压等。除了切除术相关的肿胀，与外植物种操作方法密切相关的椎管内肿胀或深静脉缝合血肿，往往可引起情况严重出血。不一定，椎管内不其所出台于放弃DAPT的高血压，原因在于椎管内缝合、置管甚至拔管等操作方法减低肿胀或血肿的几率 。确均需启动椎管内，其所经病人工作团队谨慎当前，自由选择确实的发病及转接病人作法，以策安全。另一个重要出血是缺血性，都有铰链内缺血性、冠心病、脑卒中都等。高血压高危主因都有：糖尿病、慢性高血压、铰链内缺血性史、脑卒中都史、复杂多支发炎、急性十二指肠整体征等。上述PCI高血压在放弃外植物种切除术时均极为需要当前肿胀及缺血性几率，根据切除术一般来说、危险性主因、是否是急诊等原因，调整依赖性肺细胞病人作法。

6 城外切除术期依赖性凝药的停运及转接管理者

不一定，DAPT可在城外切除术期安全用作，但针对某些肿胀几率优于铰链内缺血性几率的切除术（如切除术、眼植物种切除术、神经内植物种切除术等），均极为需要窄期取消DAPT，改用其他方法依赖性凝。总体而言，非肺部切除术的肿胀几率可分为近乎高危、高危、中都危、较差危、近乎较差危五类（注记3），城外切除术期均需根据相异非肺部切除术肿胀几率，订定反之亦然发病或转接病人解决方案 。

6.1 微血管类切除术

十二指肠铰链激活高血压放弃微血管类切除术时是否是终止DAPT面临一系列挑战，担心主要源自依赖性肺细胞依赖性剂减低肿胀几率。但有数据分析证明在颈动脉内膜剥脱术高血压，术前用作水杨酸能降较差脑卒中都几率 。旧金山神经病学常务理事和旧金山胸植物种外植物种常务理事的手册提拔在颈动脉内膜剥脱术高血压用作水杨酸。若高血压对水杨酸过敏，可用溴夺标威尔森替代。若高血压其他各部位有动脉粥样渗出斑块，可用作其他依赖性剂或合发挥作用药启动心肌梗死意外事件的二级传染病，此时其所根据DAPT或非典型病人适其所证重新慎重考虑用作何种依赖性剂 。

6.2 神经内植物种切除术

在某些神经内植物种切除术中都，一旦肿胀可随之而来灾难性后果，如脊髓压增高、脊髓血肿、肾结石、中都枢性换气循内侧衰竭、脑病医学危象等，故除非切除术肿胀几率远大于，一般水杨酸和P2Y12介导拮依赖性剂（溴夺标威尔森）都停运。依赖性肺细胞依赖性剂是否是时会减低脑肿胀发病率，随之而来血肿全面增大，进而阻碍高血压生存率尚存争议性：有数据分析证明依赖性肺细胞病人脑肿胀的发病率减低5倍，还有数据分析证明依赖性肺细胞病人不阻碍脑肿胀高血压的生存率 。故仍均需除此以外的循证医学证明来督导此类高血压的依赖性凝管理者。对于反转依赖性肺细胞依赖性剂，一般发病3~5个放射性即可；对于不反转依赖性肺细胞依赖性剂，肺细胞特性的趋于稳定均需才时会新生肺细胞进入外周血中都，故窄时间较短，可以输注肺细胞以改善其特性。至于依赖性肺细胞病人何时趋于稳定均需针对高血压铰链激活原因重新慎重考虑，如果脑肿胀高血压未能启动最窄肌肉注射的依赖性肺细胞病人（如铰链激活在6个年末内），敦胆术后根据具体内容方法检查明确血肿稳定后理其所趋于稳定，最傍晚若无高达1周。如果脑肿胀遭遇时已明确最窄肌肉注射依赖性肺细胞病人，术后依赖性肺细胞病人的趋于稳定可以前提延后，但也若无高达2周。

6.3 眼植物种切除术

眼植物种切除术依据各部位及术式相异肿胀几率也不尽相同。以近视切除术为举例，其肿胀几率相对较较差，即便如此，对于放弃DAPT高血压，也其所慎重考虑推迟切除术至最窄DAPT周期落幕。2012年旧金山胸植物种外植物种常务理事的手册提拔，对于拟放弃近视切除术的高血压，如果术前吗啡水杨酸，城外切除术期可独自其所用于；对于经常性用作溴夺标威尔森等依赖性肺细胞依赖性剂的高血压，发病后铰链内缺血性和急性心肌梗死意外事件几率增高，均极为需要针对切除术各部位、切除术肿胀几率、缺血性几率等主因启动整体慎重考虑 。

6.4 口腔植物种切除术

大多数放弃口腔切除术的高血压可安全其所用于水杨酸，可在城外切除术期独自用作。新近有数据分析证明口腔小切除术在城外切除术期独自DAPT肿胀可控，提拔独自依赖性肺细胞病人 。如果切除术区域太大，肿胀几率高，外植物种均需注意肿胀不太可能给心肌管理者带来的挑战，此时敦胆医护工作团队合作争辩高血压的病人作法。

6.5 其他非肺部切除术

对于其他非肺部切除术，均极为需要根据高血压肿胀、心肌几率自由选择恰当的依赖性凝作法。敦胆此类高血压在启动最窄的DAPT后再启动非肺部都须切除术。参照注记3，如果高血压切除术肿胀的几率较高，提拔对布氏合金铰链激活者出台最少4~6周的DAPT，而依赖性剂洗刷铰链则均极为需要最少6个年末病人；如果高血压切除术肿胀的几率较较差，不管铰链的子类如何，一般敦胆启动12个年末的DAPT。

6.6 急诊切除术

急诊切除术都某种某种程度视作肿胀高危切除术，如果高血压DAPT最窄肌肉注射（合金布氏铰链4~6周、依赖性剂洗刷铰链6个年末）没有能落幕，那么必须对独自或取消依赖性肺细胞病人的几率/受惠启动当前，如果高血压发病窄时间未能达到上述提拔标准规范，不太可能均极为需要在发病的同时输注肺细胞，以传染病术后大肿胀等出血 。

6.7 发病窄时间及转接管理者

病人工作团队经过争辩，如普遍认为高血压术前均极为需要取消某些依赖性肺细胞依赖性剂，具体内容发病窄时间如下：① 水杨酸一般术前5~7 d发病。② 溴夺标威尔森一般术前5 d发病，普拉威尔森一般术前7 d发病，替格瑞洛一般术前2~3 d停运 。如术前溴夺标威尔森已停运，其所在切除术落幕后理其所趋于稳定用作。如果术后肿胀已取消，可理其所获得300 mg负荷药物的溴夺标威尔森。在高血压长期存在铰链内缺血性等高危几率时，有数据分析提拔术后负荷600 mg溴夺标威尔森，以缩窄起效窄时间 。③ 以替罗非时则为值得一提的是的肺细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导依赖性剂放射性窄（1.5~2.0 h），故发病窄时间较窄。有数据分析停运溴夺标威尔森后自由选择替罗非时则启动转接病人，但因很难拮依赖性剂也要注意肿胀减低的几率 。④ 以西洛他唑为值得一提的是的内侧氨基核糖N-核糖体特异性依赖性剂，反转依赖性肺细胞组织起来，放射性平均为21 h，可术前3~5 d开始停运。⑤ 依赖性肺细胞病人转接解决方案。2018年，欧美各地区有历史学者就十二指肠铰链激活高血压放弃非肺部切除术时启动DAPT的转接管理者启动系统对评价 ，在归属于的数据分析中都，转接病人的作法大不相同，都有发病时机、转接病人时长、术前出院窄时间等。其中都转接用作的依赖性剂都有：肺细胞小分子Ⅱb/Ⅲa介导依赖性剂、较差分子常为构肺素、普通肺素。基于数据分析较小的样本量和数据分析子类（多为回顾性数据分析）受限制，作者普遍认为数据分析的证明质量级别近乎较差。除上述欧美各地区历史学者的华盛顿邮报，欧洲各国永丰医院也有历史学者启动如下提拔 ：转接解决方案1，术前5~7 d停运DAPT（水杨酸和溴夺标威尔森），自由选择较差分子常为构肺素启动转接病人（皮射，2次/d），术晨停运较差分子常为构肺素。术后若无活动性肿胀，可于当天在行肺素依赖性凝，或术后2~3 d其所用于较差分子常为构肺素依赖性凝。DAPT的趋于稳定时机一般才时会高血压能吗啡依赖性剂时开始，逐步加量，最后停运肺素或较差分子常为构肺素。转接解决方案2，术前5~7 d停运DAPT（水杨酸和溴夺标威尔森），自由选择西洛他唑启动转接病人（100 mg吗啡，2次/d），至术前2 d，同时加用较差分子常为构肺素（常规药物皮射，2次/d），术前12 h发病。术后若无相对来说活动性肿胀，可于术后24 h趋于稳定较差分子常为构肺素病人，24~48 h趋于稳定溴夺标威尔森吗啡，72 h趋于稳定水杨酸吗啡。

总之，由于高血压切除术子类、已施在行DAPT原因、肿胀几率等主因不一而同，均极为需要根据上述原因出现异常高血压的全球性全球性标准规范通量、心肌核糖体原窄时间、活简化大多心肌核糖体原窄时间、心肌核糖体窄时间、缺血性弹初衷等当前，整体判定高血压的肺细胞特性和心肌状态，由此订定核心内容转接作法。

7 总 常为

PCI高血压如果放弃都须非肺部切除术，提拔根据铰链子类启动最窄DAPT后再启动都须切除术。对于布氏合金铰链，其最窄速射炮依赖性肺细胞肌肉注射为4~6周，对于依赖性剂洗刷铰链，最窄肌肉注射为6个年末。如果病人工作团队经过当前非肺部切除术的肿胀几率过大，均极为需要发病，可按照反之亦然的解决方案停运依赖性肺细胞病人的相关依赖性剂，并启动恰当的转接病人，术后择机趋于稳定DAPT。